SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama			: ……………………………………………………
Alamat			: ……………………………………………………
NIK			: ……………………………………………………
Telp./HP		: ……………………………………………………

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Judul 			: ….(tulis dalam bahas Indonesia) …
Penulis		 	: ……………………………………………………

adalah benar merupakan karya asli yang dibuat untuk diterbitkan dan disebarluaskan secara umum,  melalui :
Penerbit		: Kantor Bahasa Provinsi Lampung
Alamat			: Jalan Beringin II Nomor 40 Kompleks Gubernuran, 
  Telukbetung, Bandarlampung

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya serta akan menjadi pertanggungjawaban kami jika terdapat penyalahgunaan dan akibat yang ditimbulkannya.

    Bandarlampung, …………… 2023
Penanggung Jawab Penerbit,			    Penulis,

Meterai
Rp10.000,-

Kepala 			 		    ………………………………………………